Presse

Gesundheit & Medizin

- Pressemitteilung -

Pressekonferenz 05.04.2008

Fachtagung und Informationstag zu chronischen Rückenschmerzen

Rückenerkrankungen verursachen jährlich Millionen von Krankschreibungen, ein großer Teil aller Berufs- und Erwerbsunfähigkeitsrenten ist darauf zurückzuführen. Die Gesamtkosten von Rückenerkrankungen summieren sich nach Schätzungen auf 15-20 Milliarden Euro pro Jahr

Rückenschmerzen sind zu einer richtiggehenden Volkskrankheit geworden. In Deutschland macht fast jeder Mensch mindestens einmal im Leben damit Bekanntschaft. Viele leiden hin und wieder darunter, bei anderen sind sie chronisch geworden.

Wenn sie mehr darüber erfahren wollen, dann laden Sie sich den gesamten Artikel als PDF-File herunter. Siehe untenstehenden Link

nachoben

Pressekonferenz 11.09.2007

Präsentation des Integrierten Versorgungsvertrages der DAK und der HMK mit dem Medizinischen Versorgungszentrum und Therapiezentrum Koblenz


nachoben

Rückenschmerzen

Rückenschmerzen - Der Weg in die soziale Katastrope - von Dr. med. Bernhard Kügelgen, Koblenz. Erschienen im Forum von www.journalmed.de



Integrierte Versorgung von Patienten mit chronischen Schmerzen im Raum Koblenz

Statement von Dr. med. Bernhard Kügelgen, Koblenz, Ärztlicher Direktor des Medizinischen Versorgungszentrum Koblenz®, Leitender Arzt des Therapiezentrums Koblenz®, Regionalleiter Koblenz der Gesellschaft für Schmerztherapie e.V. anl. der

Präsentation des Integrierten Versorgungsvertrages der DAK und der HMK mit dem Medizinischen Versorgungszentrum und Therapiezentrum Koblenz

Vorstellung

Meine Frau und ich begrüßen Sie ganz herzlich hier im Medizinischen Versorgungszentrum Koblenz, einem Zentrum für ambulante Krankenbehandlung, sowie im Therapiezentrum Koblenz, einem Zentrum für Rehabilitation und Prävention. Beide Einrichtungen sind eigenständige Firmen, aber vielfach untereinander vernetzt, sie bieten sowohl im Längsschnitt wie im Querschnitt all das, was die von uns betreuten Patienten benötigen, also eine Versorgung aus einer Hand, unter einem Dach und kontinuierlich über den ganzen Prozess. Dennoch stehen dahinter nur zwei Personen, nämlich meine Frau und ich, was nicht nur Zuverlässigkeit, sondern auch eine ganz konsequente Ausrichtung auf Qualität ohne Kompromisse garantiert.

Lage der Therapie chronischer Schmerzen

Als vor einigen Monaten in diesen Räumen die von der deutschen Schmerzhilfe veranstalteten Koblenzer Gespräche mit bundesweiter Beteiligung eröffnet wurden, sprach der Präsident Rüdiger Fabian aus Hamburg von 30 Jahren Schmerztherapie, in denen sich die akute Versorgung und die Palliativmedizin, also die Betreuung Todkranker und Sterbender, deutlich verbessert hätten. Für das Gros der übrigen chronisch Schmerzkranken habe sich eine deutliche Verteuerung der Versorgung ergeben, ohne dass sich aus Sicht der Betroffenen eine wesentliche Änderung ergeben hätte. Tatsächlich kann täglich beobachtet werden, dass viele Fragen in der Therapie chronisch Schmerzkranker noch offen sind.
a) fachlich: Chronische Schmerzen werden nach dem Schmerzort (Rückenschmerz, Kopfschmerz, Ganzkörperschmerz) und der Schmerzstärke eingeteilt. Weiterhin werden viele z. T. ausgesprochen umfangreiche Fragebogen eingesetzt, die z. T. automatisch ausgewertet werden. Weit verbreitete Begriffe wie „Schmerzkrankheit“ oder „Schmerzgedächtnis“ verhindern geradezu eine präzise diagnostische Zuordnung. Es gebe eine "Verselbständigung des Schmerzes, der zunehmend das Leben des Betroffenen beherrsche“.
b) organisatorisch: Es ist nicht klar, welches ärztliche Fachgebiet für den chronisch Schmerzkranken zuständig ist, einen eigenen Schmerzfacharzt gibt es nicht. Auch die Organisationsform ist unklar: neben dem niedergelassenen Arzt gibt es Krankenhausabteilungen, es gibt Krankenhaustageskliniken. In der für die chronisch Kranken wichtigsten Behandlungsform, der Rehabilitation, werden Schmerzpatienten entweder in die orthopädische oder in die psychosomatische Rehabilitation verwiesen, nur ausnahmsweise in die neurologische Rehabilitation.
Schließlich besteht überhaupt keine Einigkeit über die Therapieziele: nach wie vor wird die Reduktion der Schmerzes als wichtigstes Ziel ausgegeben.

Hinzukommen beträchtliche Differenzen im Verständnis der einzelnen Krankheiten.

Chronische Rückenschmerzen

Das sei am Beispiel der chronische Rückenschmerzen einmal beispielhaft demonstriert:
1. Die orthopädisch-radiologische Ansicht:
Der Rückenschmerz stehe in Beziehung zu den sogenannten degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule. Diese nehmen im Laufe des Lebens immer mehr schicksalhaft zu. Sie sind daher nur durch physikalische Maßnahmen zu lindern und durch gelegentlich unausweichliche Operationen, zumal der Bandscheiben, dann auch durch Versteifung, vorübergehend zurückzudrängen, im großen und ganzen müsse der Mensch aber ab einem bestimmten Lebensalter sich auf ein zunehmend vermindertes Leistungsvermögen einstellen, dürfe sich nicht mehr überfordern, solle sich zunehmend schonen.
2. Die schmerztherapeutische Ansicht:
Es gebe eine eigenständige Schmerzkrankheit und ein Schmerzgedächtnis, beides müsse durch Betäuben frühzeitig behandelt werden. Diese Behandlung ist dann aber langfristig. Diese Ansicht wird überwiegend von Anästhesisten vertreten.
3. Die psychosomatisch-psychotherapeutische Ansicht:
Nach dem biopsychosozialen Krankheitsmodell spielen körperliche Faktoren beim chronischen Schmerz überhaupt keine Rolle mehr. Dies führt bei der Therapie von chronischen Rückenschmerzen zu einer besseren Anpassung, einer besseren Bewältigung, die Patienten sollen mit dem Schmerz leben lernen. Die Funktionsstörung der Rückenmuskulatur und damit die fehlende Belastbarkeit des Rückens wird aber nicht wiederhergestellt, das Ziel, die Besserung der Teilhabe, wird also verfehlt.
4. Functional Restoration (Funktionelle Wiederherstellung):
Seit 1985 in Dallas/USA Tom Mayer die Functional Restoration entwickelt hat, verbunden mit Verhaltenstherapie, hat sich dieser Ansatz weltweit durchgesetzt. Demnach ist die Wiedergewinnung eines guten Trainingszustandes der Weichteile, vor allem der Muskulatur, entscheidend. (Das ist am wenigsten die Kraft!)
Beim Rückenschmerz lässt sich nun geradezu exemplarisch zeigen, wohin diese offenen Fragen und die bestehenden Widersprüche führen:
Obwohl etwa jedes vierte Rehabilitationsverfahren wegen Rückenschmerzen durchgeführt wird, damit ist der Rückenschmerz mit weitem Abstand die häufigste Indikation für eine Rehabilitation überhaupt, wird etwa jede sechste Frühberentung wegen Rückenschmerzen ausgesprochen, da sind pro Jahr 53.000 Fälle, also die Hälfte der Einwohner von Koblenz.
Hinter diesen Zahlen verstecken sich nun nicht nur horrende Kosten, die die Kassen der Sozialleistungssysteme enorm belasten, sondern auch viele biografische Brüche. Die Vorstellung, dass ein 40-jähriger sein Lebensziel erreicht hat, wenn er für erwerbsunfähig erklärt wird, verkennt die Lebensentwürfe der meisten Menschen.

Integrierte Versorgung

Insofern kam das Instrument der integrierten Versorgung wie gerufen, um es auf die Probleme der chronisch Schmerzkranken anzuwenden, gibt es doch den Krankenkassen die Möglichkeit, die unendlich vielen Regularien und Begrenzungen in Einzelfällen aufzuheben und mit Leistungserbringern Vereinbarungen zu treffen, die eine bessere Versorgung bei selbstverständlich zu beachtender Wirtschaftlichkeit ermöglichen.
Die Schmerztherapie scheint das ideale Objekt für die integrierte Versorgung zu sein. Bei vielen Verträgen im Rahmen der integrierten Versorgung fällt aber nun auf, dass eine verbesserte Organisation zur besseren Versorgung führen soll. Dabei wäre aber vordringlich die Frage des zutreffenden Konzeptes und der zutreffenden Behandlung zu klären, um sozusagen einen Benchmark zu setzen.
Hier setzt nun unser Modell an. Aufbauend auf einem bereits 2005 mit dem MDK Rheinland-Pfalz ausgearbeiteten Vertrag mit der AOK Rheinland-Pfalz für die Indikationen chronischer Rückenschmerz und Fibromyalgie haben Dr. Bernhard Kügelgen, Cecilija Kügelgen und Harry Fuchs aus Düsseldorf ein Konzept entwickelt, das unter der Moderation von Dr. Parow aus Hamburg und dann Frau Knussmann aus Mainz zu den beiden Verträgen von DAK und Hamburg Münchener Krankenkasse mit dem Medizinischen Versorgungszentrum Koblenz und dem Therapiezentrum Koblenz weiterentwickelt wurde.

Unser Krankheitskonzept

Zunächst stellt sich die Frage, wie denn nach Methode und Organisation behandelt werden soll, welches die Zugangskriterien und vor allem welches die Therapieziele sein sollen. Wie kann bei der offensichtlich bestehenden Meinungsvielfalt geklärt werden, welche unter den vielen Meinungen "die richtige" ist?
Die Medizin ist eine empirische Wissenschaft, also eine Erfahrungswissenschaft. Aber auch hier gelten methodische Regeln. Um von einer Krankheit sprechen zu können, bedarf es eines in sich geschlossenen Systems aus pathophysiologischen Vorstellungen, daraus abzuleitenden klinischen Erscheinungen der Patienten und Befunde, die der Arzt regelmäßig erheben kann, sowie zuverlässigen Prognosen über den Krankheitsverlauf, damit dann auch über die Therapien. Kurz gesagt: die regelmäßige und vorhersagbare erfolgreich Therapie ist die beste Rechtfertigung von pathophysiologischen Vorstellungen und dem zu Grunde gelegten Konzept.
Wie stellen wir uns die Entstsheung von Rückenschmerzen und den Chronifizierungsprozeß nun vor?
Es gibt alle möglichen Ursachen für einen akuten Rückenschmerz, einen Hexenschuss oder einen steifen Hals, das kann man im Einzelfall nicht immer herausfinden, die Bandscheibe ist es meistens nicht.
Akute Schmerzen führen bei jedem Menschen zu einer Minderbewegung, daraus entsteht bereits in wenigen Tagen eine Veränderung der Muskulatur, die weniger Maximalkraft entwickeln kann und vor allem rasch an Ausdauerleistung verliert. Schmerzen treten früher, schneller und intensiver auf. Gleichzeitig macht der Patient die Erfahrung, dass Aktivität und körperliche Belastung die Schmerzen unterhält, verstärkt oder gar auslöst. Hieraus kann sich rasch ein Lernprozess entwickeln, der zur Schonung verleitet. Klingt die Schmerzursache ab, so kann sich der Betroffene in einigen Tagen oder allenfalls wenigen Wochen hiervon wieder befreien. Hierbei spielen psychologische Faktoren eine wichtige Rolle. Schätzt der Kranke das Ganze als einen harmlosen Zwischenfall ein, wird er sich wie ein Gesunder verhalten und aktiv bleiben und dem ganzen wenig Bedeutung beimessen. Unterstellt der Kranke, dass er eigentlich einen verschlissenen Rücken hat und das diese Katastrophe eigentlich längst fällig war, wird er in die Krankenrolle verfallen und darin verharren, sich also schonen und zu vielen Untersuchungen und auch Behandlungen gehen. Dann ist auch die Betäubung die naheliegendste therapeutische Maßnahmen.
Für diese Entwicklung gilt das biopsychosoziale Krankheitsmodell, das für alle chronische Krankheiten gilt. Hierunter ist zu verstehen, dass die Ressourcen eines Menschen mit Belastungen umzugehen, auch mit Krankheit und besonders mit Schmerzen, von bestimmten Dingen abhängen, die z.B. durch eine ungünstige Biographie (Broken home situation), durch eine psychiatrische Komorbidität (Angst, Depression, Medikamenten- oder Alkoholabhängigkeit) oder durch eine ungünstige soziale Situation (Arbeitsplatzunzufriedenheit, Partnerschaftskonflikt, Arbeitslosigkeit) entscheidend mitbestimmt wird. In allen Leitlinien, insbesondere auch der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie (DGOT) sowie der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) finden sich entsprechende Hinweise. Diese biopsychosozialen Auffälligkeiten werden auch gelben Flaggen genannt, sie bestimmen den therapeutischen Aufwand wesentlich mit. Dieser therapeutische Aufwand zielt aber nun eben nicht auf die Korrektur der degenerativen Veränderungen an der Wirbelsäule, sondern auf eine Aktivierung des Betreffenden, die umso schwieriger und aufwendiger durch vor allem psychologische Maßnahmen zu begleiten ist, je ausgeprägter die gelben Flaggen sind.
All diese neuen Erkenntnisse fasst man zusammen in der Bezeichnung Back Pain Revolution, Rückenschmerz-Revolution. Es hat schlicht ein Paradigmenwechsel stattgefunden, der in Deutschland noch nicht umgesetzt wird, u.a. weil die Entlohnungssystems nicht angepasst worden sind.
Sind Tumore, Entzündungen und frische Frakturen ausgeschlossen, spricht man weltweit vom unspezifischen chronischen Rückenschmerzen, den es durch aktivierende Maßnahmen zu bekämpfen gilt. Größtes Hindernis ist das Krankheitskonzept der Patienten, das sie vom medizinischen System und aus den Medien vermittelt bekommen: „Mein Rücken ist verschlissen, ist kaputt, ich muss mich schonen, sonst kann mir Schlimmes passieren.“ Dabei fällt auf, dass es den chronischen Rückenschmerz ja nur in zivilisierten Staaten gibt, dort wo viel schwerer gearbeitet werden muss, wo ein viel weniger entwickeltes medizinisches System besteht, gibt es den Rückenschmerz als chronische Krankheit nicht. Dies gilt im übrigen für die gesamte Medizingeschichte.
Viele chronisch Rückenkranken haben Probleme am Arbeitsplatz, geben ihre Hobbys auf, nehmen regelmäßig Medikamente, verzichten auf beliebte Freizeitaktivitäten, schränken sich zunehmend ein. Das ist der Verlust an Teilhabe, die immer stärkere Einschränkung des eigenen Lebensentwurfes. Dies lässt sich über alle Lebensbereiche erfassen und dann auch objektivieren. Nicht die Annahme einer Schmerzkrankheit oder eines Schmerzgedächtnisses, sondern ein umfassendes Assessment spiegelt das eingeschränkte Leistungsvermögen des einzelnen wider. Weltweit eine sehr hohe Verbreitung hat die von uns eingesetzte Methode, die Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit EFL. Hier muss der Patient unter der Beobachtung von geschulten Therapeuten bestimmte Leistungen vollbringen, abgestuft in mehrere Schweregrade. Anhand von definierten Abbruchkriterien wird festgelegt, was für den Patienten bei den einzelnen Aufgaben leicht, mittelschwer, schwer und Maximalleistung bedeutet. Hieraus lässt sich ein präzises, objektives Leistungsprofil erstellen. Parallel dazu wird die Selbsteinschätzung der Patienten erfasst anhand des so genannten PACT-Index (Performance Assessment Capacity Testing). Nur ein kleiner Teil der Patienten schätzt sein eigenes Leistungsvermögen zutreffend ein, ein beträchtlicher Teil überschätzt sich, der größte Teil unterschätzt sein Leistungsvermögen. Die Korrektur dieser unangemessenen Selbsteinschätzung ist obligater Bestandteil der Therapiesteuerung. Wer sich überschätzt, muss vor Überbelastung bewahrt werden, wer sich unterschätzt, muss von seinem besseren und zunehmenden Leistungsvermögen durch objektive Messungen überzeugt werden. Grundsätzlich darf ein solches Programm nie Schmerz gesteuert sein, das hieße befindlichkeitsgesteuert, es muss immer trainingsgesteuert sein. Auch das muss der Patient wissen, verstehen und akzeptieren. Nur dann sind Verbesserungen möglich. Wenn der Patient nach seiner Befindlichkeit trainiert, wird er häufig unterfordert und häufig überfordert, beides bedeutet Stillstand oder gar Rückschritt.
Auf der Ebene der Organerkrankung sind die maßgeblichen Ziele die allgemeine Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit des Bewegungssystems und des Herz-Kreislauf-Systems, dann vor allem die Wiedergewinnung der Koordination, der Harmonie der Muskulatur, nur die harmonische Bewegung ist ökonomisch und dann als letztes vor allem die Ausdauer. Zu all dem muß der Patient die eigene Körperwahrnehmung verbessern, nur so gelingt die Hilfe zur Selbsthilfe. Hierbei sind betäubende Maßnahmen eher hinderlich. Wenn Schmerzen nicht betäubt sind, können sie erst nach Erreichen der alltagstauglichen Belastbarkeit nachlassen. Anstelle der Betäubung lernen die Patienten sehr schnell andere Methoden der Schmerzbekämpfung, nämlich psychologische Schmerztherapie und physikalische Maßnahmen. Die Erfahrung der wachsenden Eigenkompetenz ist wesentlich: sie verdrängt das schlimme Gefühl der Hilflosigkeit und des Ausgeliefertseins. Aus Schmerz ist mein Schicksal wird zunehmend Schmerz ist meine Herausforderung.
Patienten, die mehrere Wochen arbeitsunfähig waren und mittelschwere oder gar schwere körperliche Arbeit verrichten müssen, haben ein Problem, gleich wieder acht Stunden ihre Leistung zu vollbringen. Das ist bei einem Leistungssportler selbstverständlich, ein Fußballspieler wird nach einer Verletzung selbst genesen nie ein volles Spiel eingesetzt. Darum ist eine allmähliche Wiedereingliederung zwingend erforderlich.
Aus Sicht des Patienten ist aber nicht eine erfolgreiche Krankenhausbehandlung, gegebenenfalls mit Operation, und eine gelungener Rehabilitation ausschlaggebend, sondern die Wiedergewinnung des eigenen Lebensentwurfes, die Rückgewinnung an Teilhabe. Hier gibt es nun eine entscheidende Neuerung in den Rehabilitationskonzepten der Weltgesundheitsorganisation, die sich in Deutschland im Sozialgesetzbuch IX seit 2001 wiederfindet: Während man früher davon ausgegangen ist, dass der Patient nach der Rehabilitation das, was er kann, auch macht, zeigt die praktische Erfahrung, dass dies genau nicht zutrifft. Es gibt Menschen mit beträchtlichen Behinderungen, die Erstaunliches leisten können, andererseits gibt es Menschen mit einer erfolgreichen Rehabilitation und einem wiedergewonnenen Leistungsvermögen, die dies aber nicht umsetzen, die Wiedereingliederung scheitert. Über die Probleme der Wiedereingliederung ist wenig bekannt, gibt es auch nur wenige Untersuchungen. Das liegt vor allem daran, dass die Rehabilitation nach wie vor überwiegend wohnortfern stattfindet und mit dem letzten Tag der Rehabilitation abgeschlossen ist. Der entscheidende Schritt, die Umsetzung des Rehabilitationsergebnisses in den Alltag, obliegt dann vor Ort dem Hausarzt oder einem Facharzt. Beide sind in diesen Problemen weder geschult noch werden sie für erforderliche Leistungen entlohnt. Dabei ist gerade die Wiedereingliederung ein ausgesprochen komplizierter Prozess, der mit medizinischen Problemen wenig zu tun hat. Wir werden darauf zurückkommen.

Unsere Strategie

Dieses Konzept sieht zunächst vor, den Ist-Wert von Patienten zu erfassen und zu dokumentieren. Hierfür wird die richtige Diagnose auf Organebene (ICD 10-Ebene) mit einem umfangreichen Assessment 1 bestimmt nach einem festgelegten, also standardisierten Verfahren, der diagnostische Prozeß ist also detailliert festgelegt.
Der nächste Schritt ist eine Abbildung des jeweiligen Krankheitsbildes in der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit, die ICF. Auch hierzu ist ein eigenes Assessment erforderlich, das jedoch ganz andere Bewertungen nach ganz anderen Kriterien vorsieht (Assessment 2). So lässt sich der aktuelle Krankheitszustand sowohl auf der Organebene wie auf der Rehabilitationsebene abbilden und sich vor allem daraus die zur Therapie erforderliche Maßnahme ableiten.
Diese Festlegung ist insofern von großer Bedeutung, als die Diagnose auf Organebene allein nicht eine erfolgreiche Therapie legitimiert. Es ist zu bedenken, dass zum Beispiel beim Rückenschmerz mindestens 80% der Betroffenen in kurzer Zeit von selbst wieder genesen. Würde man diese Patienten alle einer aufwendigen Rehabilitation zuführen, wäre der Erfolg zwar groß, es würde jedoch eine riesige Verschwendung stattfinden, die zudem völlig überflüssig wäre. Erst die Diagnose auf ICF-Ebene gestattet, den Chronifizierungsgrad und vor allem die Beeinträchtigung durch die Krankheitsfolgen einzuschätzen und damit den Patienten einer Prognosestufe zuzuordnen. Je ungünstiger die Prognosestufe, um so aufwendiger die Therapie, umso mehr ist das Therapieziel nicht die Kompensation eines Organschaden, sondern die Wiedergewinnung von Teilhabe.
Wenn jeder Patient in der richtigen, in seiner Therapiestufe ist, sind seine Erfolgschancen hoch. Auch das ist wichtig: jeder Patient soll sich darauf verlassen können, dass das Team von seinen Erfolgschancen überzeugt ist. So entsteht etwas, was man „therapeutisches Milieu“ nennt, und das nicht nur auf Patientenseite, sondern auch auf Therapeutenseite, weil natürlich Therapeuten erfolgreich behandeln wollen.
Hieraus ergeben sich Konsequenzen für die Therapie: diese muss zunächst einmal gestuft sein, es muss ein ganzes Spektrum an Therapiemaßnahmen angeboten werden. Nur so ist die Behandlung angemessen, nur so ist sie auch wirtschaftlich. Erst wenn nach der Statistik hohe Folgekosten zu erwarten wären, lässt sich eine aufwendige Therapie auch wirtschaftlich begründen, die aber dann erfolgreich und nachhaltig sein muss.
Die Therapie muss umfassend sein, von den Fachgebieten muss sowohl neurologische wie orthopädische wie psychosomatische und schmerztherapeutische Kompetenz vorhanden sein, von der Zusammensetzung der Therapien muss sie multimodal sein, das heißt auf allen, für den Patienten relevanten Kanälen den Patienten die erforderlichen Hilfen anbieten, das ist sowohl psychologische Hilfe wie ergotherapeutische, physiotherapeutische, trainingstherapeutische, sozialpädagogische, manchmal auch pflegerische und schließlich natürlich auch ärztliche Hilfe. Die Behandlung muss individuell ausgerichtet sein auf die Defizite des Kranken und auf seine Ziele abgestimmt sein. Die Behandlung muss die individuellen Lebensumstände des einzelnen (Kontext Faktoren) erfassen und hierin sich gründende Schwierigkeiten zum Gegenstand des rehabilitativen Prozesses machen. Dazu gehört am Arbeitsplatz die Mitorganisation des betrieblichen Rehamanagements. Ein weiterer Teil des individuellen Behandlungsprogrammes ist das so genannte Work Hardening, das nach einem ausreichenden Fundament an Leistungsfähigkeit spezifische Defizite für den einzelnen trainiert, sei es am Arbeitsplatz, sei es für sonstige Verrichtungen zuhause oder in der Freizeit. Diese Situationen mit besonderen Belastungen werden für dieses gezielte Training nachgebaut.
Der Wiedereingliederungsprozess, die Reintegration, muss sorgfältig vorbereitet werden. Eine Rehabilitation kann nur gelingen, wenn das Rehabilitationsziel im Sinne der Wiedereingliederung von Anfang an klar ist. Lässt sich der frühere Lebensentwurf nicht mehr umsetzen, muss mit dem Patienten gemeinsam ein neuer Lebensentwurf erarbeitet werden. Nicht die Motivation des Patienten ist das Problem. Entscheidend ist vielmehr die Sinngebung. Gerade bei einem neuen Lebensentwurf muss der Patient diesen annehmen können, muss ihn verinnerlichen, es muss sein Lebensentwurf sein. Es ist nicht möglich, einen Menschen mehr oder weniger gegen seine Ziele oder in einen als nicht Sinn stiftend empfundenen Lebensentwurf wiedereingliedern zu wollen.
Die Nachbehandlung ist von allergrößter Bedeutung. In der Rehabilitation hat der Patient in aller Regel seinen Zustand deutlich verbessert, er hat auch erlebt, dass hierfür verändertes Verhalten erforderlich ist. Das Problem ist, dieses neue Verhalten in den Alltag hinüber zu retten und im Alltag zu etablieren, damit die Fähigkeitsverbesserungen nachhaltig zu machen und möglichst sogar noch weiter fortzuschreiben, also den gefürchteten Jojo-Effekt zu verhindern. Für di Stabilisierung solcher Verhaltensänderungen geben Psychologen erforderliche Zeiträume zwischen sechs und 24 Monate an. Insofern muss die Behandlung weit über die Rehabilitation hinausgehen. Das Programm in Koblenz läuft daher über ein Jahr, das heißt die Patienten werden 11 Monate nach der Rehabilitation nachbetreut in der ambulanten Versorgung. Während die Rehabilitation im Therapiezentrum abläuft, kann diese Nachbehandlung im Medizinischen Versorgungszentrum geleistet werden. Hierbei ist die Konstanz des betreuenden Teams von großer Bedeutung: eine tragfähige Beziehung zwischen Arzt, Therapeuten und Patient, die durchaus auch belastbar sein muss, ist grundlegende Voraussetzung aller Therapien. Darum darf das Team während der gesamten Behandlung nicht ausgetauscht werden, auch wenn die Behandlungsform sich ändert. Danach sollten die Patienten möglichst in die Sekundärprävention wechseln und dort mindestens noch ein Jahr bleiben.
Die vierwöchige tagesklinische Rehabilitation kann bei hochchronifizierten Fällen dahingehend ergänzt werden, dass in der Reintegrationsphase, das sind die ersten drei Monaten nach der Rehabilitation, zusätzlich zur normalen ambulanten Therapie noch einmal 15 Einheiten intensive Betreuungsmaßnahmen von 2,5 Stunden stattfinden.
Ist die Beeinträchtigung der Teilhabe noch nicht gegeben, reichen aber ambulante Heilmittel auf Rezept nicht aus, so ist insbesondere für noch arbeitsfähige Menschen ein kleines Programm vorgesehen, dass über 10 Wochen zwei Abende pro Woche à 2,5 Stunden vorsieht, auch hier werden ärztliche, psychologische und körperliche Therapien miteinander kombiniert.
Selbstverständlich wird auch geprüft, ob nicht mit normalen ambulanten Behandlungen die Ziele erreicht werden können, insbesondere wenn keine Teilhabestörung besteht und wenn die bisherige Behandlung noch nicht ausreichend oder nicht hinreichend ergebnisorientiert war. Auch das entscheidet die umfassende Untersuchung am Anfang, das Assessment.
Um herauszufinden, ob die von uns aufgestellten Thesen zutreffend sind, haben wir ein umfassendes Evaluationssystem vorgesehen, einmal am Anfang der Behandlung, am Ende der Behandlung, am Ende der Nachbehandlung (weitere 3 Monate) und noch einmal 6 Monate später. Wir verfolgen hierbei weniger den Schmerz nach Qualität und Stärke als vielmehr Lebensqualität, die Fähigkeit mit Schmerzen umzugehen und insbesondere wieder eine Kurzfassung der Evaluation der Funktionellen Leistungfähigkeit (EFL) sowie den PACT-Index.
Wie wissen von Untersuchungen mit gesetzlichen Unfallversicherungen, dass dieses Design, das alle neuen Erkenntnisse der letzten Jahre berücksichtigt, überaus erfolgreich ist im Sinne einer anhaltenden Wiedergewinnung von Teilhabe bei einem großen Teil der Patienten. Damit sind nicht nur humanitäre Erfolge möglich, wie sie bisher bei chronischem Rückenschmerz nicht für möglich gehalten worden sind, sondern es lassen sich humanitäre Ziele und wirtschaftliche Ziele, die für die Kostenträger ja verpflichtend sind, parallelisieren.
Die Hamburg Münchener Krankenkasse hat über die Indikation chronischer Rückenschmerz hinaus noch weitere Indikationen aufgenommen: ein besonders großes Problem ist die Fibromyalgie, wobei schon die Beschreibung dieser Krankheit überaus widersprüchlich ist. Einigkeit besteht nur darin, dass es sich um Patienten mit chronifizierten therapieresistenten und körperlich nicht erklärbaren Schmerzen handelt. Lange Zeit wurden Tender Points als charakteristisch beschrieben, die hat der entsprechende Autor persönlich in einer Publikation mittlerweile zurückgenommen. Gerade bei der Fibromyalgie kann mit einem speziell auf diese Patienten ausgerichteten Programm das entscheidende Problem der Patienten, die Verlust an Lebensqualität, in einem hohen Prozentsatz deutlich gebessert werden.
Schließlich ist noch die somatoforme Schmerzstörung zu erwähnen. Diese Erkrankung beschreibt einen psychisch bedingten Schmerz, der außerordentlich schwer zu behandeln ist. Zahlen der Universitätsklinik Mainz zeigen, wie diese Patienten durch das medizinische System herumirren: (s. Abb)

Somatoforme Schmerzstörung:
durchschnittliche Dauer bis zur Diagnosestellung 72 Monate
durchschnittliche Arbeitsunfähigkeit in dieser Zeit 4 Monate
Anteil wegen Schmerzen operierter Patienten 21 %
Anteil wegen Schmerzen auf Opiate eingestellter Patienten 25 %
(Psychosomatische Klinik der Universität Mainz)

Operationen und Opiate sind bei psychisch bedingtem Schmerz selbstverständlich nicht hilfreich.
Alleine eine bessere Organisation der Versorgung dieser chronisch Kranken ohne einen Therapieerfolg könnte 1/3 der Kosten sparen!
Auch hier gilt, dass durch spezialisierte Programme die Lebensqualität der Patienten in einem hohen Prozentsatz deutlich gebessert werden kann. Schließlich bleiben noch die Kopfschmerzen, die annähernd so häufig sind wie die Rückenschmerzen. Auch hier gibt es besondere Programme für Migräne-Patienten und Patienten mit chronischen Spannungskopfschmerzen. Die Migräne ist angeboren, die Spannungskopfschmerzen sind zwar durch die Muskulatur beginnt, die Regelung der Muskelspannung ist jedoch ein psychosomatisches Problem. Entsprechend schwierig sind die Behandlungen, auch hier zeigen alle Erfahrungen, dass Lebensqualität, Teilhabe, Auswirkungen der Krankheitsfolgen durchaus durch gezielte Therapien beträchtlich positiv und anhaltend zu beeinflussen sind.

Beiden Krankenkassen gilt unser Dank, dass sie bereit sind, diese zwar den internationalen wissenschaftlichen Publikationen folgenden, in Deutschland aber noch nicht etablierten Wege mit zu gehen mit dem Ziel.

Weitere Informationen:
www.medizinisches-versorgungszentrum-koblenz.de
www.therapiezentrum-koblenz.de

nachoben

Integrierte Versorgung von Patienten mit chronischen Schmerzen im Raum Koblenz

Statement Horst Braner - DAK anl. der

Präsentation des Integrierten Versorgungsvertrages der DAK und der HMK mit dem Medizinischen Versorgungszentrum Koblenz® und Therapiezentrum Koblenz®

Als bundesweit agierende Krankenkasse engagiert sich die DAK gezielt für die Implementierung von innovativen Versorgungskonzepten, die der Optimierung von therapeutischen und diagnostischen Möglichkeiten im Bereich chronischer bzw. schwerer Erkrankungen dienen. Im Fokus steht hierbei neben einer adäquaten Therapie, die eine dauerhafte Heilung, oder dauerhafte Linderung der Beschwerden zum Ziel hat, auch die Vermeidung einer Chronifizierung.

Der Indikationsbereich der unspezifischen Rückenschmerzen stellt ein hohes Chronifizierungspotential dar, dem durch ein gezieltes Frühinterventionsprogramm erfolgreich begegnet werden kann.

Gemeinsam mit der Hamburg Münchener Krankenkasse (HMK) hat die DAK mit dem Medizinischen Versorgungszentrum Koblenz® und dem Therapiezentrum Koblenz® ein Versorgungskonzept vereinbart, das dem Gedanken der Chronifizierungsprophylaxe in hohem Maße Rechnung trägt. Zwei unterschiedliche Therapieangebote machen es möglich, auf die individuellen Bedürfnisse und Möglichkeiten der Patienten einzugehen.

Horst Braner, Leiter des Vertragsbereiches Rheinland-Pfalz/Saarland der DAK:
"Die Linderung der Beschwerden sowie die Verbesserung der Leistungsfähigkeit und damit eine deutliche Steigerung der Lebensqualität sind unsere Maximen, die dieser Vereinbarung zugrunde liegen. Eine positive Beeinflussung des Lebensstils durch die aktive Einbindung der Patienten in das Therapiekonzept garantiert eine nachhaltige Beseitigung bzw. Linderung der Beschwerden. Der Patient soll künftig ein möglichst schmerzfreies Leben führen können. Ich bin vom Erfolg dieses Konzeptes überzeugt und freue mich, dass wir unseren Kunden dieses Angebot machen können."

nachoben

Integrierte Versorgung von Patienten mit chronischen Schmerzen im Raum Koblenz

Statement von Harry Fuchs, Düsseldorf, Mitglied des Verwaltungsrates der Hamburg-Münchener-Krankenkasse anl. der

Präsentation des Integrierten Versorgungsvertrages der DAK und der HMK mit dem Medizinischen Versorgungszentrum und Therapiezentrum Koblenz

Einleitung

Mit dem bereits durch die Gesundheitsreform 2000 geschaffenen Instrument der „Integrierten Versorgung“ sollen die bisher in verschiedenen Sektoren organisierten starren Versorgungsstrukturen des deutschen Gesundheitswesens aufgebrochen und stärker an den Bedürfnissen der Patientinnen und Patienten ausgerichtet werden.

Aufgabe und Zielsetzung der integrierten Versorgung ist danach primär die Beseitigung der Defizite und Strukturmängel innerhalb der medizinischen Akutversorgung. Dazu bedarf es nach Auffassung des Gesetzgebers integrierter Versorgungsformen zwischen Haus- und Fachärzten, zwischen ärztlichen und nichtärztlichen Leistungserbringern, zwischen dem ambulanten und stationären Bereich.

Dabei muss darauf geachtet werden, dass medizinische Rehabilitationsmaßnahmen den ihnen zukommenden Stellenwert erhalten. Der Gesetzgeber wollte nach der Begründung zur Gesundheitsreform 2000 ausdrücklich keine Inkorporation der medizinischen Rehabilitation in die Akutversorgung, sondern eine enge Kooperation und Koordination zwischen Akutversorgung und medizinischer Rehabilitation.

Verträge der integrierten Versorgung, die sich auch auf Leistungen der medizinischen Rehabilitation erstrecken, müssen deshalb nach geltendem Recht folgende Ziele anstreben:

Impulse für das Modell Koblenz

Bewertet man die zwischenzeitlich mehr als 3.500 Verträge zur Integrierten Versorgung, so bilden Indikationen mit großen Fallzahlen (z.B. Hüft- und Kniegelenksoperationen) den Schwerpunkt der Verträge. Dies entspricht auch der durch die Gesundheitsreform 2007 nochmals betonten Zielsetzung, mit den Integrationsverträgen eine bevölkerungsbezogene Flächendeckung der Versorgung zu ermöglichen. Es handelt sich in der Regel auch um Indikationen, bei denen der Erfolg der Versorgung (z.B. nach Operationen) offensichtlich und unstreitig ist. Inwieweit bei diesen Verträgen die Ziele des Gesetzgebers „Verbesserung der Versorgungsqualität“ und „Neuorganisation der Durchführung der Versorgung“ tatsächlich erreicht werden, ist bisher nicht hinreichend evaluiert und muss deshalb dahinstehen. Bisher ist allein das Ziel „Kostensenkung“ belegt.

Dagegen sind Indikationen selten vertreten, die in ihren Erscheinungsformen diffus sind, von denen zwar auch eine große Zahl von Menschen betroffen sind, die aber häufig nicht ohne weiteres einer bestimmten Versorgungsform zugeordnet werden können und bei denen der Erfolg der Versorgung jedenfalls nicht so offensichtlich messbar ist, wie bei Operationsbehandlungen.

Gerade bei solchen Indikationen ist eine stärker an den Bedürfnissen der Menschen orientierte Versorgung und damit eine Verbesserung der Versorgungsqualität nur zu erreichen, wenn man bestehende Hemmnisse und Schranken des eingefahrenen Systems durch eine Neuorganisation der Versorgungsinhalte und deren Durchführung tatsächlich überwindet.

Der Impuls, ein Modell für Menschen mit chronischen Schmerzen zu entwickeln, basierte auf der Erkenntnis, dass diese nicht nur krank sind und der Krankenbehandlung bedürfen, sondern, dass sie als Folge ihrer Krankheit auch erhebliche Beeinträchtigungen ihrer Teilhabe am Leben in der Gesellschaft erleiden und damit expressis verbis die Indikation für medizinische Leistungen zur Rehabilitation im Sinne des Neunten Sozialgesetzbuches (SGB IX) aufweisen. Die Wirksamkeit der Versorgung hängt bei diesen Menschen davon ab, mit einer bedarfsgerechten Symbiose aus Leistungen der Krankenbehandlung und solchen der medizinischen Rehabilitation nicht nur die Krankheit, sondern auch die Folgen der Krankheit, nämlich die Beeinträchtigung der durch die Krankheit verursachten Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu therapieren.

Der Versorgungsvertrag beinhaltet deshalb natürlich das was nach dem Stand der medizin-wissenschaftlichen Erkenntnisse als Schmerztherapie selbstverständlich ist. Es beinhaltet vor allem aber ein therapeutisches Konzept zur Behandlung der Schmerzfolgen. Eine wirksame Versorgung von Schmerzpatienten darf sich nicht auf die Behandlung tatsächlicher oder vermeintlicher Ursachen des Schmerzes und die Dämpfung oder Unterdrückung des Schmerzes beschränken. Sie muss vor allem auch analysieren und diagnostizieren, welche Beeinträchtigungen der Teilhabe in der Gesellschaft als Folge des Schmerzes bereits konkret eingetreten sind und diese bedarfsgerecht und wirksam therapieren.

Modell Koblenz – Optimierung der Krankenbehandlung von Schmerzpatienten verbunden mit teilhabeorientierter medizinischer Rehabilitation –

Mit dem Integrierten Versorgungsvertrag für Schmerztherapie Koblenz wird nicht einfach eine übliche Versorgung von Menschen mit chronischem Schmerz vereinbart. Es geht ausdrücklich um die Kranken- und Rehabilitationsversorgung von Menschen, bei denen als Folge der Schmerzerkrankung bereits eine Beeinträchtigung ihrer Teilhabe am Leben in der Gesellschaft droht oder eingetreten ist. Es handelt sich demnach um Menschen mit einer in der Regel seit vielen Jahren andauernden Krankheitsbiographie, die häufig mit beträchtlichen Folgeproblemen in Familie und Umfeld, häufig auch mit Verlust des Arbeitsplatzes und sozialem Abstieg verbunden ist.

Es geht deshalb bei diesem Integrationsvertrag auch um die Optimierung der Krankenversorgung, es geht zugleich aber auch völlig gleichwertig um die bedarfsgerechte, wirksame medizinische Rehabilitation mit dem Ziel der Integration in Beruf und Gesellschaft. Der die teilhabeorientierte medizinische Rehabilitation einbeziehende Integrationsvertrag für Menschen mit chronischem Schmerz ist danach das optimale Modell für die vom Gesetzgeber gewollte Kooperation und Koordination zwischen integrierter Akutversorgung und teilhabe-orientierter Rehabilitation. Und dies - und auch das ist für diese Indikation absolut einmalig in Deutschland – nach dem Grundsatz ambulant vor stationär ausschließlich in einer ambulanten Versorgungseinrichtung.

Das Konzept enthält alle Elemente, die nach geltendem Recht von einem Vertrag zur Integrierten Versorgung erwartet werden müssen:

nachoben
Artikel Rückenschmerzen

Um sich den Artikel über Rückenschmerzen als PDF File anzusehen klicken Sie bitte auf den Link.
Artikel Rückenschmerzen

nachoben

Zum Betrachten benötigen Sie den PDF-Reader Adobe Reader