Zusammenfassung:

Fibromyalgie ist nicht unumstritten, möglicherweise nicht einheitlich. Unstrittig ist eine beträchtliche Zahl von chronisch Kranken mit körperlichen Defiziten, funktionellen Störungen und organisch nicht hinreichend erklärbaren chronischen therapieresistenten Schmerzen. Die Begutachtung orientiert sich nicht an der Diagnose, sondern den sozialen Auswirkungen durch psychische und körperliche Beeinträchtigung. Diese lassen sich in den meisten Fällen durch verschiedene Informationsquellen hinreichend gut erfassen und so bewerten, dass sie für Auftraggeber und oft auch Probanden plausibel sind.

Gerade in der Begutachtung ergeben sich bei der sog. Fibromyalgie Schwierigkeiten bei der Leistungsbeurteilung. Häufig wird der Begriff Fibromyalgie von anderen Ärzten eingeführt, um damit ein besonders eingeschränktes oder sogar aufgehobenes Leistungsprofil zu begründen. Dies ist in jeder Hinsicht ein falsches und nicht zu akzeptierendes Vorgehen.

Zunächst ist die Frage der Begriffsbestimmung schwierig. Fasst man die Diagnose der Fibromyalgie so, wie es das American College of Rheumatology (1990) definiert hat, eventuell sogar noch um die Ergänzungen von Müller und Lautenschläger (1990) präzisiert, so ist Fibromyalgie eine seltene Diagnose. Fasst man es dagegen auf als eine somatoforme Störung, also einen psychogenen Schmerz aufgrund einer psychiatrischen Erkrankung mit dem Symptom Schmerz und zusätzlichen körperlichen Beschwerden, die nicht auf den Bewegungsapparat beschränkt sind, sondern durchaus auch funktionelle Störungen auch anderer Organsysteme mit einbezieht, so ist dies doch ein sehr häufiges Krankheitsbild. Es ist aber in einer nervenärztlichen Sprechstunde seit langem bekannt, die Diagnose Fibromyalgie bringt somit insofern keine neuen Erfahrungen mit sich. Eine eindeutige und allseits akzeptierte Definition von Fibromyalgie steht nicht zur Verfügung. Für die Begutachtung ist dies aber auch nicht zwingend erforderlich, lediglich bei der Steuerung der Therapie und der Prognose fließt das Krankheitskonzept maßgeblich ein. Es sollte aber auch klar sein, dass die verschiedenen Krankheitskonzepte widersprüchlich sind. Folgt man der Auffassung von Egle, so sind selbstverständlich die Tender Points in der Diagnose unwesentlich.

Die sozialmedizinische Bewertung und die Leistungsbeurteilung erfolgt nicht nach Diagnosen, sondern nach Krankheitsfolgen. Diese zu erfassen ist das Entscheidende. Hierzu dienen sicherlich testpsychologische Verfahren, dann auch Leistungsscores, schließlich auch Messmethoden, die von den Methoden der Trainingstherapie bis hin zu Testen im Rahmen des Work Hardening und zu sogenannten Assessments führen. Hierzu gibt es eine Fülle von Aktivitäten weltweit und auch in Deutschland. Leider ist es bisher nicht gelungen, sich auf einen definierten Parcours festzulegen. Anregungen gibt das GRIP-Curriculum (Göttinger Rücken Intensiv Programm) zum unspezifischen chronifizierten Rückenschmerz der Schmerzambulanz der Universitätsklinikums Göttingen.

Für das Erfassen des Leistungsprofils eines Probanden mit dieser Diagnose braucht man kein aufwendiges Assessment, sondern man kann es auch mit recht schlichten Methoden ganz gut erfassen. Entscheidend ist, verschiedene Informationen zu gewinnen und diese abschließend einer Stimmigkeitsprüfung zu unterziehen. Das erste ist das Verhalten des Probanden während der ganzen Exploration und Untersuchung, dann seine gesamte Krankheitsgeschichte und seine Beschwerdeschilderung und dann ein umfassender Befund. Viele Gutachter gering schätzen die Anamnese in der Begutachtung, da sie im Gegensatz zur Arzt-Patienten-Beziehung zweckbestimmt sei. Dies ist zum Teil nur richtig. Auch in der Arzt-Patienten-Begegnung gibt es zweckbestimmtes Verhalten außer nur in Richtung Genesung, man denke nur an die Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit einerseits oder die Erlangung des Fahrtauglichkeit eines Epileptikers. Die Anamnese ist in der Begutachtung zweifelsfrei besonders schwierig und muss mit früheren und fremdanamnestischen Angaben sowie den Angaben zu Freizeitverhalten und allen Beschreibungen eventueller Partizipationsstörungen verglichen werden. Auch eventuell durchgeführte Teste haben vielmehr den Sinn einer zusätzlichen Information über Anamnese, keinesfalls sind sie als Befunde zu werten, erst recht nicht können sie klinische Befunde übertrumpfen. Die klinische Untersuchung orientiert sich vielmehr an Funktionen als an vermeintlich objektiven Werten. Die Neutral-Null-Methode der Orthopäden plus allen Umfangsmessungen erbringt zwar genaue Zahlenwerte, sagt aber sehr wenig über Funktion und Belastbarkeit aus. Dagegen kann man aus komplexen Bewegung wie dem Gangbild sehr gut erkennen, ob ein geschmeidiges, harmonisches Bewegungsmuster besteht oder ob das Bild eines völlig dekonditionierten Menschen vorherrscht, unabhängig von Elementen der Aggravation oder gar Simulation. Auch geben der Weichteilbefund und die Schmerzhaftigkeit auf Palpation eine hervorragende Information über den Zustand der Muskulatur, die viel mehr aussagen als Röntgenbilder. Zudem sollte man die Probanden immer nach ihren Aktivitäten außerhalb von Krankheit und Beruf fragen. Wenn man 50-jährige auf ihre Enkelkinder oder 30-jährige auf ihre Hobbys anspricht, sich mit ihnen auf eine Diskussion darüber einlässt, sieht man sehr schnell, wie hoch der Leidensdruck tatsächlich ist, wie weit die affektive Schwingungsfähigkeit erhalten ist, auch was sie an Aktivitäten in diesen Bereichen, die doch ganz wichtige Lebensinhalte der Betroffenen sind und die ihnen tiefe Freude und Befriedigung vermitteln, zu leisten vermögen.

Testpsychologische Untersuchungen und Leistungsscores dienen ja eigentlich mehr dazu, die Glaubwürdigkeit des Betreffenden und seine Tendenz zur Ausgestaltung zu beurteilen als zusätzliche Informationen zu gewinnen. Von überragender Bedeutung ist die Fremdanamnese, die in Abwesenheit des Probanden erhoben werden sollte. Auch hier werden weniger Krankheit und Schmerzen abgefragt als Verhalten in Situationen, die sozusagen optimale Bedingungen gewähren, also Hobbys oder Kontakt zu Enkelkindern. Auch der Sexualbereich darf bei der Einschätzung nicht fehlen.

Weiterhin ist wichtig, welche Aktivitäten der Betreffende unternommen hat, um seine Beschwerden zu lindern: Hier ist einmal das Ausmaß, also die Zahl, die Intensität der Bemühungen wichtig, aber auch die Qualifikation. Wenn jemand nur zu seinem Masseur und seinem Hausarzt geht, ohne über Jahre hinweg die ständige Wiederholung unnützer Maßnahmen als Missstand zu empfinden, so sagt dies ebenfalls etwas über den Leidensdruck aus.

Von großer Bedeutung ist die Bewältigung. Steht der Betreffende seinem Leiden gegenüber hilflos dar, sieht er alles als aussichtslos an und dominiert der Schmerz sein Denken und sein ganzes Leben in Freizeit und Beruf, dann stellt sich die Situation anders dar, als wenn man einen routinierten Probanden hat, der sorgfältig vorbereitet umfangreiche Unterlagen abliest, in Selbsthilfegruppen große Aktivitäten entfaltet, sich wöchentlich oder täglich im Internet über seine Krankheit informiert und bei dem man den Eindruck hat, dass eigentlich er mehr den Gutachter einschätzt als der Gutachter ihn.

Keinen Wert besitzt wohl generell eine zeitlich begrenzte Berentung bei dieser Diagnose. In der Regel ist das Therapieziel ja nicht die Heilung von dieser Krankheit, sondern ein Arrangement mit Verringerung der Partizipationsstörung, "mit der Krankheit leben lernen". Bei einer zeitlichen Berentung wird völlig verkannt, dass auf wichtige therapeutische Elemente bei dieser Therapie verzichtet wird, eine regelmäßige Arbeit enthält sogar viele therapeutische Elemente, wie sie in therapeutischen Einrichtungen mit beträchtlichem Aufwand nachgestellt und imitiert werden. Alleine die Strukturierung des Tages ist ein wichtiger Wert, der in psychiatrischen Krankenhäusern als Ordnungstherapie vermittelt wird. Auch die Begegnung und Auseinandersetzung mit anderen Menschen, das Vollbringen von Leistung, verbunden mit Kritik und Anerkennung, sind Trainingsmaßnahmen des Alltags, die eine erhebliche Stabilisierung und auch ein Belastungstraining darstellen, verbunden nicht nur mit Bewährungsproben, sondern auch mit Erfolg, Bestätigung, sozialer Einbettung und schließlich auch Sinngebung. Die befristete Berentung verzichtet auf eine Summe von solchen therapeutisch wirksamen Effekten. Hinzu kommt der Trainingsverlust, der sich besonders bei solchen Menschen verheerend auswirkt, und die Erfahrung der Fluchtmöglichkeit, nämlich dass das Davonlaufen belohnt wird. Eine solche befristete Berentung ist daher bei dieser Diagnose entschieden abzulehnen.

Völlig anders stellt sich die Situation dar, wenn auch privat ein Versanden aller Aktivitäten berichtet wird, wenn sowohl die Lokomotion wie die Sozialisation als Partizipationsstörung registriert werden muss. Alle Verrichtungen des täglichen Lebens fallen schwer, ein Freizeitverhalten ist erloschen, die Partnerschaft ist mehr zu einem Bündnis zwischen Helfer und Hilfsbedürftigem geworden. Bemerkenswert ist, dass in solch seltenen, dann auch nicht schwer zu beurteilenden Fällen die Diagnose einer Fibromyalgie praktisch nie gestellt wird.

Im großen und ganzen stellen Fibromyalgie-Patienten die Anforderungen, die bei der Begutachtung von Schmerz generell auftreten. Hierbei ist eine Systematik von Schmerz wichtig, die in der Begutachtung sehr hilfreich ist:

Es ist zu unterscheiden zwischen einem

1. akuten, kurzfristig anhaltenden Schmerz zum Beispiel nach einer Verletzung oder nach einer Operation. Für diesen Schmerz gilt das alte eindimensionale, auf Descartes zurückgehende Schmerzmodell. Für alle anderen Schmerzen gilt heute das biopsychosoziale Krankheitsmodell, das weit über dieses kartesische Schmerzmodell hinausgeht.
2. Zunächst ist der chronische Schmerz zu benennen, der sich nur durch seine Dauer auszeichnet, das ist beim Schmerz vom Bewegungsapparat in aller Regel länger als drei Monate. Er ist vom Ausmaß angemessen und wird adäquat verarbeitet, für die Begutachtung bedeutet dies, dass hier keine zusätzliche sozialmedizinische Bewertung von Schmerz erforderlich ist. Dies ist nach wie vor in den allermeisten Fällen so.
3. Danach gibt es den chronischen Schmerz mit ungewöhnlichem Schmerzausmaß, wie es insbesondere beim neuropathischen Schmerz vorkommen kann. Der Schmerz wird als sehr intensiv und sehr unangenehm erlebt, typisches Beispiel ist der sympathisch betonte Schmerz zum Beispiel bei einer Kausalgie oder einem Morbus Sudeck, heute komplexes regionales Schmerzsyndrom I bzw. II genannt.
4. Danach gibt es den chronifizierten Schmerz, bei dem Schmerz nicht angemessen bewältigt werden kann. Schmerzbewältigung ist ein psychologischer Prozess, den die Kranken nie gelernt haben, er ist ihnen auch in den meisten therapeutischen Aktivitäten nie beigebracht worden. Schmerzbewältigung hängt sehr von der Persönlichkeit und den lebenssituativen Umständen ab, auch von der Lebenserfahrung. Nicht die Krankheit im Sinne des ICD’s ist für die sozialmedizinische Bewertung ausschlaggebend, sondern die Krankheitsfolgen im Sinne des ICIDH (International Classification of Impairments, Diseases and Handicaps) bzw. ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) ist wichtiger und für die sozialmedizinische Bewertung dann auch ausschlaggebend. Es muss aber gesagt werden, dass gerade auch im Bereich von Schmerz das gängige diagnostische und therapeutische medizinische System den ICIDH in der Begutachtung so gut wie nie berücksichtigt.
   Unzureichende Bewältigung kann durch das medizinische System, die betreuenden Ärzte und insbesondere durch frustrane therapeutische Maßnahmen und zahlreiche, immer wieder wiederholte diagnostische Maßnahmen, schlechte und unzureichende ärztliche Führung, auch durch insuffiziente schmerztherapeutische Versuche massiv verstärkt werden. Hierzu gehören auch Bemühungen, sich zum Anwalt der Patienten zu machen, wie es schon im Kommunikationsverhalten unerfahrener Therapeuten, auch Ärzten, immer wieder unternommen wird.
   Gerade im Bereich des Bewegungsapparates ist von überragender Bedeutung, dass unzureichend bewältigter Schmerz zusammen mit einem unangemessenen Krankheitskonzept zu einer sehr schwerwiegenden Komplikation führen kann, nämlich zu einer Dekonditionierung. Unzureichende Krankheitsbewältigung führt zu Verstimmung, Traurigkeit, Antriebsverarmung, verbunden mit dem Konzept der Schonung ergibt sich eine hochgradige Veränderung im Bewegungsverhalten. Es ist heute bekannt, dass diese Schonung für die Beschwerden beim chronifizierten Schmerz von überragender Bedeutung sind. So sehr vom Kranken chemische Behandlungen zur Betäubung seiner Schmerzen gewünscht werden, so ist dies für diese Schmerzen nur begrenzt tauglich. Für den Schmerz von Seiten des Bewegungsapparates, ganz besonders den sympathisch eingefärbten Schmerz, ist die Unterstützung der Patienten in Richtung von Bewegung von überragender Bedeutung. Das gilt für den Rückenschmerz ebenso wie für den Morbus Sudeck bzw. das komplexe regionale Schmerzsyndrom Typ II.
5. Von diesen organbezogenen Schmerzen, auch mit ihrer Ausgestaltung und mit ihren Komplikationen streng zu unterscheiden sind psychogene Schmerzen. Das sind Schmerzen, die ihren Ursprung nicht in der Zerstörung oder in Funktionsstörung eines Organs haben, sondern hier ist der Schmerz ein Symptom neben anderen psychischen Symptomen aufgrund einer psychischen Störung. Das Erkennen und der Umgang mit den sogenannten somatoformen Störungen kann schwierig sein. Wesentlich bei dieser wichtigen Diagnose ist, dass der körperliche Befund die vorgetragenen Beschwerden nicht oder nicht hinreichend erklären kann. So oft diese Diagnose nicht oder zu spät gestellt wird, so gibt es auch nicht wenige Fälle, in denen sie zu Unrecht gestellt wird, weil der neurologische oder der Weichteilbefund nicht korrekt erhoben worden sind. Gerade der unspezifische chronifizierte Rückenschmerz kann eine Entwicklung im Sinne einer Amplifikation machen, dennoch handelt es sich nicht um eine somatoforme Störung. Therapie und Prognose sind anders.

Hier die Systematik des ICD-10:

Im Kapitel F (Psychische Störungen) gibt es das Kapital F4: neurotische, belastungs- und somatoforme Störungen.

Dieses Kapital F4 unterscheidet dann weiter:
• F40 phobische Störung
• F41 andere Angststörung
• F42 Zwangsstörung
• F43 Reaktionen auf schwere Belastungen
        und Anpassungsstörungen
• F44 dissoziative Störungen (Konversionsstörung),
• F45 somatoforme Störungen
• F48 andere neurotische Störungen.

Das Kapital F45 "somatoforme Störungen" benennt:
• F45.0 Somatisierungsstörung
• F45.1 undifferenzierte Somatisierungsstörung
• F45.2 hypochondrische Störungen
• F45.3 somatoforme-autonome Störungen.

Die Fibromyalgie stellt in der Regel die Anforderungen wie eine Psychosomatose. Hier ist wie bei der Begutachtung von Neurosen oder Persönlichkeitsanomalien oder Anpassungsstörungen zu verfahren. In der Regel ist das entscheidende Kriterium in der Leistungsbeurteilung die verminderte Belastbarkeit. Man wird diese Menschen also nicht in eine Tätigkeit schicken, bei denen sie eine hohe Belastbarkeit haben müssen, zum Bespiel Leiter einer Beschwerdestelle, auch Kontrolleur in einem Zug, wo durchaus es nötig sein kann, dass man sich gegen eine Gruppe von Menschen durchsetzen muss. Auch Umstände, die die Belastbarkeit verringern, wie z. B. Schichtdienst mit Nachtdienst oder auch ein Dienst, bei dem sehr unregelmäßig zahlreiche Überstunden anfallen können, erscheint nicht zumutbar. Andererseits soll aber betont werden, dass solche Belastbarkeiten auch durch entsprechendes Training vermindert werden können. Eine Stewardess, die vom Fluggast um den dritten Rotwein gebeten wird, kann sich mit diesem anlegen und ihn "Säufer"; beschimpfen, sie kann aber auch routiniert ein vorher eingeübtes Verhalten abspulen, wie sie dieser Situation begegnet. Das wird insgesamt mit solchen Patienten viel zu wenig gemacht. Man kann das Selbstbehauptungstraining nennen oder auch einfach Trainieren von Konfliktstrategien. Damit wird nicht die Belastbarkeit erhöht, jedoch werden belastende Situationen sozusagen vorher trainiert und nach einem vorgegebenen Muster dann bewältigt. Diese Maßnahmen gilt es sowohl im Rentenrecht wie auch bei Fragen nach der Berufsfähigkeit zu berücksichtigen.

Zu bedenken sind noch Störungen des Antriebs, der affektiven Belastbarkeit, der Leistungsfähigkeit wegen Konzentrationsbegrenzung, begrenzter Aufmerksamkeit, evtl. auch unzureichender Distanz im Sozialverhalten. Dies schlägt in der Situation der Begutachtung alles durch und kann registriert werden. Bemerkenswert ist, dass dies bei vielen Fibromyalgie-Kranken eben nicht feststellbar ist, jedenfalls nicht von einem Ausmaß, das eine zusätzliche, über die verminderte Belastbarkeit hinausgehende Einschränkung des Leistungsprofils rechtfertigt.

Ein neuer Aspekt ist die eingeschränkte Leistungsfähigkeit durch den sehr großzügigen Umgang mit Opiaten, die bei diesen Patienten nicht indiziert sind. Hier ist wie bei anderen Patienten zu verfahren, die unter einer solchen Behandlung stehen. Hier zeigt sich, wie fatal es ist, als Therapieziel bei chronisch Kranken primär die Schmerzfreiheit zu verkünden und nicht die sozialmedizinisch relevante Wiedereingliederung, also die Minderung des Rollenversagens.

In aller Regel liegen auch Einschränkungen der körperlichen Belastbarkeit vor. Hierbei ist zu bedenken, inwieweit es sich um Trainingsverluste handelt. In diesem Falle ergibt sich keine dauerhafte Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit, hier ist in der Regel das Instrument der stufenweisen Wiedereingliederung bzw. der Belastungserprobung hilfreich, das durchaus über einen Zeitraum von drei Monaten abgestuft eingesetzt werden kann. Dies setzt aber voraus, dass in der Nachsorge qualifiziert mit dem Kranken weitergearbeitet wird, es geht nicht an, nach einer stationären Reha dieses Problem mehr oder weniger dem Hausarzt und dem Patienten selbst zu überlassen. Dies ist nur ein Beispiel, wie wichtig es ist, eine solche Behandlung wohnortnah und über einen längeren Zeitraum mit Begleitung der beruflichen Wiedereingliederung durch eine wohnortnahe Einrichtung durchführen zu lassen.

Abschließend kann gesagt werden, dass viele bei der Schmerzbegutachtung und insbesondere der Fibromyalgie-Begutachtung auftretende Schwierigkeiten Probleme sind, die auch sonst in der Begutachtung auftreten, aber den meisten Gutachtern nicht präsent sind (z.B. Begutachtung nach ICIDH bzw. ICF statt ICD), dass sich aber in den meisten Fällen ein Weg finden lässt, der dann sogar dem Gutachtenauftraggeber und oft auch dem Probanden plausibel vermittelt werden kann. Was fehlt, ist die Ankündigung solcher Kriterien, damit das ganze Verfahren transparenter wird, damit wüssten die Probanden, was ihnen zusteht, viel unangemessene Aufregung könnte dadurch vermieden und manches § 109-Gutachten eingespart werden.