Chronische Rückenschmerzen

Von „chronischem Rückenschmerz“ spricht man bei Rückenschmerzen ab dem dritten Monat. „Chronischer Rückenschmerz“ ist aber nicht nur eine Beschreibung nach der Zeit, sondern auch eine Veränderung im Sinne von Chronifizierung, darunter verstehen wir Anpassungsvorgänge der Patienten an eine länger dauernde Krankheit.
Rückenschmerzen generell sind ein Tribut an den aufrechten Gang, nur dann verändert sich auch die Wirbelsäule.

Dennoch: chronische Rückenschmerzen mit ihren verhängnisvollen sozialen Folgen kommen weder in der Geschichte noch in weniger zivilisierten Ländern vor.

Zur Erklärung und damit auch zum pathophysiologischen Verständnis und darauf sich aufbauend zur Therapie von länger andauernden Rückenschmerzen (und damit auch zu deren Begutachtung) gibt es vier grundlegend verschiedene Ansichten:

1. Die orthopädisch-radiologische Ansicht:

   Der Rückenschmerz steht in Beziehung zu den sogenannten degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule. Diese nehmen im Laufe des Lebens immer mehr schicksalhaft zu. Sie haben den Wert von Vorschäden. Sie sind daher nur durch physikalische Maßnahmen zu lindern und durch gelegentlich unausweichliche Operationen, zumal der Bandscheiben, dann auch durch Versteifung, vorübergehend zurückzudrängen, im großen und ganzen muß der Mensch aber ab einem bestimmten Lebensalter sich auf ein zunehmend vermindertes Leistungsvermögen einstellen, darf sich nicht mehr überfordern, sollte sich zunehmend schonen. Diese Entwicklung ist gesetzmäßig, es handelt sich um einen Verschleiß von sogenanntem bradytrophen Gewebe, dieser Prozeß ist beeinflussbar, aber nicht aufzuhalten. Parallelen zum Hüft- und zum Schultergelenk sind offenkundig.

2. Die schmerztherapeutische Ansicht:

   Es gibt eine eigenständige Schmerzkrankheit und ein Schmerzgedächtnis, beides muß durch Betäuben frühzeitig behandelt werden. Diese Ansicht wird überwiegend von Anästhesisten vertreten. Nur durch frühzeitiges Betäuben wird dies verhindert. Diese Behandlung ist dann aber langfristig.

3. Die psychosomatisch-psychotherapeutische Ansicht:

   Nach dem biopsychosozialen Krankheitsmodell spielen körperliche Faktoren beim chronischen Schmerz überhaupt keine Rolle mehr. Dies führt bei der Therapie von chronischen Rückenschmerzen zu einer besseren Adaptation, einer besseren Bewältigung, die Funktionsstörung und damit die fehlende Belastbarkeit des Rückens wird aber nicht wiederhergestellt, die sozialmedizinisch relevanten Ziele werden also weitgehend verfehlt.

4. Functional Restoration:

   Seit 1985 in Dallas/USA Tom Mayer seinen Ansatz der Functional Restoration entwickelt hat, verbunden in bestimmten Fällen mit Verhaltenstherapie, hat sich dieser Ansatz weltweit durchgesetzt. Demnach ist das Entscheidende die Wiedergewinnung eines guten Trainingszustandes der Weichteile. Dieses Konzept ist nicht nur sehr erfolgreich, sondern es belegt auch, dass die sogenannten degenerativen Veränderungen an der Wirbelsäule, wie sie radiologisch erfasst werden können, für die Beschwerden beim chronischen Rückenschmerz keine Bedeutung haben, vorausgesetzt Tumore, Entzündungen und frische Frakturen sind ausgeschlossen. Diese Veränderungen an der Wirbelsäule betreffen alle Menschen mit aufrechtem Gang und nehmen altersabhängig zu. Wenn dies mit Beschwerden einherginge, müssten alle Menschen mit zunehmendem Alter immer mehr Rückenbeschwerden bekommen. Das Gegenteil ist der Fall. Der chronische Rückenschmerz verursacht ja nur in zivilisierten Staaten extreme Kosten, in weniger zivilisierten Staaten ist dieses Krankheitsbild nahezu unbekannt.
   Ob ein Mensch chronische Rückenschmerzen bekommt oder nicht, hängt nicht mit seinen Röntgenbildern zusammen, sondern hier gilt das biopsychosoziale Krankheitsmodell der modernen Schmerztherapie, das weltweit anerkannt ist und mittlerweile ja auch in den Rehabilitationskonzepten der Rehabilitationsträger sich wiederfindet. Hierunter ist zu verstehen, dass die Ressourcen eines Menschen mit Belastungen, auch mit Krankheit und besonders mit Schmerzen, umzugehen, von bestimmten Dingen abhängen, die z.B. durch eine ungünstige Biographie (Broken home situation), durch eine psychiatrische Komorbidität (Angst, Depression, Medikamenten- oder Alkoholabhängigkeit) oder durch eine ungünstige soziale Situation (Arbeitsplatzunzufriedenheit, Partnerschaftskonflikt, Arbeitslosigkeit) entscheidend mitbestimmt wird. In allen Leitlinien, insbesondere auch der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie (DGOT) sowie der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) finden sich entsprechende Hinweise. Diese biopsychosozialen Auffälligkeiten werden auch gelben Flaggen genannt, sie bestimmen den therapeutischen Aufwand. Dieser therapeutische Aufwand zielt aber nun eben nicht auf die Korrektur der degenerativen Veränderungen, sondern auf eine Aktivierung des Betreffenden, die umso schwieriger und aufwendiger durch vor allem psychologische Maßnahmen zu begleiten ist, je ausgeprägter die gelben Flaggen sind. Diese gelben Flaggen sind keine Vorschäden oder Vorerkrankungen.
   Dies ist in der internationalen Literatur wissenschaftlich gut belegt und keine Vermutung. Diese Erkenntnis findet sich mittlerweile ja auch in Leitlinien wieder, übrigens auch in den mittlerweile veröffentlichten europäischen Leitlinien (November 2004, s.o., Sprecher der internationalen Arbeitsgruppe ist J. Hildebrandt, Göttingen). Neben den weltweit beachteten ersten Publikationen von Tom Mayor aus Dallas/USA hat insbesondere der Report of the International Paris Task Force on Back Pain „The Role of Activity in the Therapeutic Management of Back Pain“ (Spine 2000) die internationale Einschätzung von Rückenschmerzen und ihre Therapien maßgeblich beeinflusst. In der Schweiz war es die Arbeitsgruppe um P. Keel mit „Back in Time“, in Deutschland hat sich J. Hildebrandt an der Göttinger Universitätsschmerzambulanz mit dem Göttinger RückenIntensivProgramm (GRIP) wissenschaftlich und praktisch um diese Back Pain Revolution verdient gemacht. Es gibt nach wie vor eine Fülle von sogenannter wissenschaftlicher Literatur, die aus welchen Gründen auch immer veröffentlicht wird, in der das alte Denken hochgehalten wird, obwohl allein der bloße Augenschein schon gegen die Richtigkeit des alten Denkens spricht, nämlich immense Anstrengungen mit hoher Rehafrequenz (jedes 4. Rehaverfahren wird in Deutschland wegen Rückenschmerzen durchgeführt) und die miserablen Ergebnisse (jede 6. Erwerbsunfähigkeitsrente wird wegen Rückenschmerzen ausgesprochen, horrende Kosten), während nach den neuen Konzepten bisher nicht für möglich gehaltene therapeutische Erfolge erzielt werden können. Die völlig falsche Bewertung der Bedeutung der degenerativen Veränderungen, und das bezieht ganz besonders die Veränderungen der Bandscheibe ein, ist der entscheidende Grund für das Desaster mit Rückenschmerzen.
   Welche Vorstellung hat man denn nun heute über Entstehung und Behandlung von Rückenschmerzen?
   Während in Indien oder auf den Philippinen Rückenschmerzen große Seltenheiten darstellen, sind besonders in Deutschland und in Schweden die Zahlen besonders erschreckend.
   
   
   
   Es besteht in Deutschland eine riesige Zahl an Arbeitsunfähigkeitstagen, der Aufwand an medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen ist enorm, jeder vierte Reha wird wegen Rückenschmerzen durchgeführt, das Ergebnis ist ausgesprochen enttäuschend, jede 6. Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit wird wegen Rückenschmerzen bewilligt.
   
   
   
   Hierbei ist aber zu berücksichtigen, dass ein sehr großer Teil von Antragstellern als „vollzeitig arbeitsfähig für leichte körperliche Arbeit“ gutachterlich entschieden wird, die Betroffenen also häufig in die Arbeitslosigkeit rehabilitiert werden, wenn sie aufgrund ihrer Begabungen, ihrer Fähigkeiten und ihrer Ausbildung früher einen Arbeitsplatz hatten, an dem mindestens mittelschwere körperliche Arbeit gefordert wurde, sie also ihre Körperkraft in der Arbeit einsetzten. Die Reha ist also in diesen Fällen nicht erfolgreich im Sinne der Wiedereingliederung, der Wiedergewinnung von Teilhabe gewesen, dennoch erscheinen diese Fälle nicht in der Rentenstatistik.
   Rückenschmerzen weiten sich rasch aus, wenn sie nicht in einer kurzen Zeit von selbst abklingen oder erfolgreich therapiert werden. Dies trifft aber glücklicherweise nur auf 10-20 % der Rückenschmerzpatienten zu.
   Von entscheidender Bedeutung für die Fragen, warum Rückenkranke chronifizieren, was dann zu tun und wie das zu verhindern ist, ist das pathophysiologische Verständnis:
   In den chronifizierenden Fällen führt der aus irgendwelchen, meist sehr unterschiedlichen Gründen einmal aufgetretener Rückenschmerz zunächst zu schmerzbedingter Inaktivität, dann bald zu einem Verlust an Maximalkraft und zu einem Verlust an Kraftausdauer, die Muskeln verkürzen sich, sie verlieren ihre Harmonie und Koordination, geraten regelrecht aus dem Takt, Schmerzen treten immer früher und immer intensiver auf, der Betroffene lernt, dass Bewegung und Aktivität Schmerzen auslöst, verstärkt und unterhält. Es entsteht eine gefürchtete psychologische Komplikation, die angstvolle Vermeidenshaltung gegenüber jeder Form von Bewegung, wobei viele Informationen aus dem tradierten medizinischen System, insbesondere von orthopädischer und radiologischer Seite, diese Befürchtungen auch noch unterstützen und fördern und insgesamt der Kranke zunehmend in Inaktivität und Schonung gedrängt wird, was seinen Zustand immer weiter verschlechtert, wie in einem Strudel, aus dem er bald selbst nicht mehr herauskommt. (Wie schnell sich die Muskulatur unter Schonung verändert, weiß jeder Leistungssportler, auch wie viel Mühe zur Erlangung des früheren Zustandes nötig ist.)
   
   
   
   
   Warum ein Teil dieser Patienten chronifziert, während die weit überwiegende Gruppe doch entweder von selbst oder mit überschaubarem therapeutischen Aufwand wieder zurück in die alte Rolle findet, hängt ganz offensichtlich nicht vom Rücken ab, sondern von biopsychosozialen Belastungsfaktoren, den sogenannten gelben Flaggen.
   Dies ist in den Leitlinien der DGOT und DGSS bereits vor 5 Jahren publiziert worden (nachzulesen: Kügelgen B, Hildebrandt J: Neuroorthopädie 8 - Leitlinien zum modernen Rückenmangement. S.185).
   Die Folgen von chronifiziertem therapieresistenten Rückenschmerz sind trotz der kleinen Gruppe aus der Gesamtzahl der Betroffenen verheerend (aus BAcK, 2003):
   

   Rückenschmerzen verursachen jedes Jahr in Deutschland:

   • 18 Milliarden € Kosten
   • 3,7 Millionen AU-Fälle
   • 75,5 AU-Tage (im Mittel 21 Tage, 6 mehr als der Durchschnitt)
   • 15 %
   • über 53.610 Frühberentungen (18 % aller Fälle)
   • über 270.000 stationäre Behandlungsfälle
   • 331 Krankenhausfälle je 100.000 Einwohner
   • 4,1 Millionen vollstationäre Behandlungstage
   • 1,8 % aller Krankenhausfälle
   • 2,2 % aller Krankenhaustage
   • in 22 % aller Fälle war Krankenhausbehandlung operativ
   
   In Deutschland wird durch das Beharren auf tradierten Sichtweisen die Etablierung dieses Paradigmenwechsels mit wissenschaftlich nachgewiesenem und vielfach erprobtem Krankheitskonzept im Sinne der Aktivierung mit dem Ziel der Rekonditionierung und vor allem dem Therapieziel der alltagstauglichen Belastbarkeit und der zunehmenden Selbständigkeit im Sinne der Hilfe zur Selbsthilfe verhindert, obwohl damit Hilfe für viele Betroffene und Einsparung immenser Ressourcen verbunden wäre.
   Das Konzept des Verschleißes, der degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule ist falsch und hat zu dem geführt, was wie folgt bezeichnet wurde:
   „Von namhaften Wissenschaftlern wurde der Umgang mit Rückenschmerzen in den letzten 50 Jahren als das größte medizinische Desaster des 20. Jahrhunderts bezeichnet“. (J. Hildebrandt, Sprecher der Europäischen Leitlinienkommission „chronischer Rückenschmerz“)
   Ähnlich verhält es sich mit der Bandscheibe. Das vorige Jahrhundert wird auch das Jahrhundert der Bandscheibe genannt. Untersucht man gesunde Sechzigjährige, dann nähert sich die Zahl der Bandscheibenvorfälle dem Wert von 100%, viele haben gleich mehrere Bandscheibenvorfälle. Fragt man diese Menschen, ob sie einen Bandscheibenvorfall haben, so wissen sie dies in der Regel nicht, wenn sie nicht mit einem bildgebenden Verfahren untersucht worden sind. Diejenigen, die von einem Bandscheibenvorfall wissen, können in der Regel nicht präzise sagen, wann sie in sich erworben haben.
   Der Bandscheibenvorfall selber ist ein völlig harmloses Ereignis im Rahmen der Alterung der Wirbelsäule, hat für sich alleine überhaupt keinen Krankheitswert. Einzige Ausnahme ist der seltene Kontakt zur benachbarten Nervenwurzel (~ 5% aller Bandscheibenvorfälle). In aller Regel macht er wenn überhaupt nur ganz kurze Zeit Schmerzen. In den allermeisten Fällen wird ein Bandscheibenvorfall völlig zu Unrecht für irgendwelche Schmerzen angeschuldigt. Überzeugend sind die Fälle, in denen eine Zuweisung unter der Diagnose Bandscheibenvorfall und Schmerzen erfolgt, die Schmerzen und die Funktionseinschränkung aber nur durch Aktivierung und ohne Operation ausgeglichen werden können. Damit ist wohl eindrucksvoll zu beweisen, dass der Bandscheibenvorfall an den Schmerzen und der Funktionseinschränkung keinen Anteil hatte. Dies gelingt in den allermeisten Fällen so, vorausgesetzt die Therapie ist intensiv und zielgerichtet, also nicht passiv und auf Befindlichkeit, sondern aktiv auf Leistungszuwachs ausgerichtet.